老年人中醫體質辨識表

老年人中醫體質辨識表

 

姓   名:                                                   編號: 

老年人中醫體質辨識表

                       請根據近一年的體驗和感覺,回答以下問題。

沒有

(根本不/從來沒有)

很少

(有一點/偶爾)

有時

(有些/少數時間)

經常

(相當/多數時間)

總是

(非常/每天)

(1)您精力充沛嗎?(指精神頭足,樂于做事)

1

2

3

4

5

(2)您容易疲乏嗎?(指體力如何,是否稍微活動一下或做一點家務勞動就感到累)

1

2

3

4

5

(3)您容易氣短,呼吸短促,接不上氣嗎?

1

2

3

4

5

(4)您說話聲音低弱無力嗎?(指說話沒有力氣)

1

2

3

4

5

(5)您感到悶悶不樂、情緒低沉嗎?(指心情不愉快,情緒低落)

1

2

3

4

5

(6)您容易精神緊張、焦慮不安嗎?(指遇事是否心情緊張)

1

2

3

4

5

(7)您因為生活狀態改變而感到孤獨、失落嗎?

1

2

3

4

5

(8)您容易感到害怕或受到驚嚇嗎?

1

2

3

4

5

(9)您感到身體超重不輕松嗎?(感覺身體沉重)[BMI指數=體重(kg/身高2m]

1

(BMI24)

2

(24BMI25)

3

(25BMI26)

4

26BMI28

5

(BMI28)

(10)您眼睛干澀嗎?

1

2

3

4

5

(11)您手腳發涼嗎?(不包含周圍溫度低或穿的少導致的手腳發冷)

1

2

3

4

5

(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷嗎?(指上腹部、背部、腰部或膝關節等,有一處或多處怕冷)

1

2

3

4

5

(13)比一般人耐受不了寒冷嗎?(指比別人容易害怕冬天或是夏天的冷空調、電扇等)

1

2

3

4

5

(14)您容易患感冒嗎?(指每年感冒的次數)

1

一年<2

2

一年感冒2-4

3

一年感冒5-6

4

一年8次以上

5

幾乎每月都感冒

(15)沒有感冒時也會鼻塞、流鼻涕嗎?

1

2

3

4

5

(16)您有口粘口膩,或睡眠打鼾嗎?

1

2

3

4

5

(17)您容易過敏(對藥物、食物、氣味、花粉或在季節交替、氣候變化時)?

1

從來沒有

2

一年12

3

一年34

4

一年56

5

每次遇到上述原因都過敏

(18)您的皮膚容易起蕁麻疹嗎? (包括風團、風疹塊、風疙瘩)

1

2

3

4

5

(19)您的皮膚在不知不覺中會出現青紫瘀斑、皮下出血嗎?(指皮膚在沒有外傷的情況下出現青一塊紫一塊的情況)

1

2

3

4

5

(20)您的皮膚一抓就紅,并出現抓痕嗎?(指被指甲或鈍物劃過后皮膚的反應)

1

2

3

4

5

(21)您皮膚或口唇干嗎?

1

2

3

4

5

(22)您有肢體麻或固定部位疼痛的感覺嗎?

1

2

3

4

5

(23)您面部或鼻部有油膩感或者油亮發光嗎?(指臉上或鼻子)

1

2

3

4

5

(24)您面色或目眶晦黯,或出現褐色斑塊/斑點嗎?

1

2

3

4

5

(25)您有皮膚濕疹、瘡癤嗎?

1

2

3

4

5

(26)您感到口干咽燥、總想喝水嗎?

1

2

3

4

5

(27)您感到口苦或嘴里有異味嗎?(指口苦或口臭)

1

2

3

4

5

(28)您腹部肥大嗎?(指腹部脂肪肥厚)

1

(腹圍<80cm,相當于2.4

2

(腹圍80-85cm2.4-2.55

3

(腹圍86-90cm2.56-2.7

4

(腹圍91-105cm2.71-3.15

5

(腹圍>105cm3.15

(29)()涼的東西會感到不舒服或者怕吃()涼的東西嗎?(指不喜歡吃涼的食物,或吃了涼的食物后會不舒服)

1

2

3

4

5

(30)您有大便黏滯不爽、解不盡的感覺嗎?(大便容易粘在馬桶上)

1

2

3

4

5

(31)您容易大便干燥嗎?

1

2

3

4

5

(32)您舌苔厚膩或有舌苔厚厚的感覺嗎?(如果自我感覺不清楚可由調查員觀察后填寫)

1

2

3

4

5

(33)您舌下靜脈瘀紫或增粗嗎?(可由調查員輔助觀察后填寫)

1

2

3

4

5

                                                 

 

                                       計算結果:

 

 

 

體質類型及對應條目

條件

判定結果

體質類型

氣虛質2)(3)(4)(14

陽虛質11)(12)(13)(29

陰虛質10)(21)(26)(31

痰濕質9)(16)(28)(32

濕熱質23)(25)(27)(30

血瘀質19)(22)(24)(33

氣郁質5)(6)(7)(8

特稟質15)(17)(18)(20

各條目得分相加≥11

 

各條目得分相加910

傾向是

 

各條目得分相加≤8

 

平和質1)(2)(4)(5)(13

(其中,(2)(4)(5)(13)反向計分,即1524334251

各條目得分相加≥17分,同時其他8種體質得分都<8

 

各條目得分相加≥17分,同時其他8種體質得分都<10

基本是

 

不滿足上述條件者

 

體質判定標準表

 

老年人中醫體質辨識服務記錄表

姓名:                                                          編號:□□□-□□□□□

中醫體質辨識

中醫藥健康指導

體質類型

得分

判定結果

情志

調攝

飲食調養

起居

調攝

運動

保健

腧穴

調養

氣虛質

 

 

 

 

 

 

 

陽虛質

 

 

 

 

 

 

 

陰虛質

 

 

 

 

 

 

 

痰濕質

 

 

 

 

 

 

 

濕熱質

 

 

 

 

 

 

 

血瘀質

 

 

 

 

 

 

 

氣郁質

 

 

 

 

 

 

 

特稟質

 

 

 

 

 

 

 

平和質

 

 

 

 

 

 

 

下次體質辨識服務日期

年       月        

填表日期

年      月      日

醫生簽名

 

 



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